Об утверждении положения о реализации технологии "Семья для инвалида" (с изменениями на 21 марта 2024 года)

Форма заявления кандидата в патронируемые (опекаемые)

Начальнику территориального

управления Министерства труда и

социального развития Пермского края

по

____________________________________

____________________________________

От ________________________________

Дата рождения: ______________________

Паспорт: серия ______ номер __________

выдан "____" ________________________

____________________________________

Адрес регистрации:

____________________________________

____________________________________

Адрес проживания ____________________________________

____________________________________

Телефон:

____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить мне социальное обслуживание в рамках технологии "Семья для инвалида". Прошу назначить мне (в зависимости от степени дееспособности заявителя: помощника; опекуна) ______________________________________________

__________________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения кандидата в помощники (опекуны))

при условии совместного проживания с ним по адресу:

_________________________________________________________________________

Настоящим сообщаю о себе следующие сведения:

1. Наличие близких родственников _________________________________________

2. Отношение родства с кандидатом в помощники (опекуны) ___________________

3. Степень дееспособности _______________________________________________

Решением ____________________ суда от "__" ________ признан недееспособным

______________________________________________________________________,

(реквизиты решения органа опеки и попечительства о назначении опекуна)

в отношении меня установлена опека, опекуном назначен _________________________________________________________________________

4. Нахожусь на пенсии, размер пенсии в месяц ___________________.

5. Между мной и кандидатом в помощники (опекуны) отсутствуют неприязненные отношения (пояснить) ______________________________________________________

6. Достоверность предоставленных сведений и документов подтверждаю.

С условиями предоставления социального обслуживания в форме материальной помощи ознакомлен(а).

______________

(дата)

_______________/_____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

От имени и в интересах недееспособного подопечного в силу ч. 2 ст. 29, ч. 2 ст. 31 Гражданского кодекса Российской Федерации действует опекун

______________

(дата)

_______________/_____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Сведения по личному делу проверил, зарегистрировал в журнале территориального управления

"___" ____________ 20__ г. под N _______________

Специалист ___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)