АКТ обследования материально-бытового положения | |
___________________ наименование населенного пункта | "___" ____________ 20__ г. |
Ф.И.О. ___________________________________________________________________ Дата рождения _______________________ телефон _____________________________ Зарегистрирован(а) по адресу ________________________________________________ Фактически проживает _____________________________________________________ Социальная категория ______________________________________________________ Награды __________________________________________________________________ Состояние здоровья: физическое состояние ______________________________________________________ инвалидность _____________________________________________________________ Нуждаемость в медицинских препаратах ______________________________________ В какой степени себя обслуживает Основания для обследования Средний месячный доход (руб.) Заработная плата ________________________ Пенсия __________________________________ Пособие _________________________________ Компенсация ____________________________ Алименты _______________________________ Субсидия ________________________________ | |
Состав семьи, проживающей совместно: | |
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения | Родственное отношение к подопечному | Место работы, должность | Дата регистрации по месту жительства (постоянно по данному адресу) |
Ответственный квартиросъемщик жилплощади/собственник жилья (нужное подчеркнуть) и проживающие без права на жилплощадь _________________________ Жилое помещение: - отдельная квартира, коммунальная квартира, частный дом, общежитие, нет жилья (нужное подчеркнуть) - кирпичное, панельное, деревянное (нужное подчеркнуть) Ведомственная принадлежность _____________________________________________ Теплоснабжение: печное, центральное, газовое (нужное подчеркнуть) Водоснабжение: холодное и горячее, холодное, колодец, колонка (нужное подчеркнуть) ___________________________________________ (указать расстояние в м) Размер жилой площади: ___________ общая жилая ______________________________ Количество комнат: ________________________________________________________ Санитарное состояние: _____________________________________________________ Характеристика жилого помещения: __________________________________________ Хозяйственные постройки: баня, сарай, гараж, конюшня (нужное подчеркнуть) Подсобное хозяйство: коровы, свиньи, козы, овцы, куры, гуси (нужное подчеркнуть) ______________________________________________________________ Огород ___________________________________________________________________ Кто из близких родственников (муж, жена, сын, дочь) проживает отдельно, их возраст _________ Кто из родственников посещает гражданина(ку) Отношения с родственниками Обследование провели: | ||
(должность) (должность) (должность) | (подпись) (подпись) (подпись) | (И.О. Фамилия) (И.О. Фамилия) (И.О. Фамилия) |
Заключение: _________________________________________________________________________ | ||
Руководитель территориального управления М.П. | ______________ | |