Об утверждении положения о реализации технологии "Семья для инвалида" (с изменениями на 21 марта 2024 года)

Форма заявления кандидата в помощники (опекуны)

Начальнику территориального

управления Министерства труда и

социального развития Пермского края

по

____________________________________

____________________________________

От

____________________________________

Дата рождения: ______________________

Паспорт: серия ______ номер __________

выдан "____" ________________________

____________________________________

Адрес регистрации:

____________________________________

____________________________________

Адрес проживания ____________________________________

____________________________________

Телефон:

____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить меня (в зависимости от степени дееспособности подопечного: помощником; опекуном) ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О. подопечного, дата рождения подопечного)

признанного недееспособным по решению ______________ суда от "__" ___________,

паспорт: серия ___ номер ____________ выдан ________________________________________

_________________________________________________________________________

зарегистрированным по адресу ______________________________________________

_________________________________________________________________________,

при условии совместного проживания с подопечным по адресу: __________________

_________________________________________________________________________

Настоящим сообщаю о себе следующие сведения:

1. Мне на праве собственности (индивидуальная, долевая ______ (указать размер доли), совместная собственность) либо праве пользования (подчеркнуть) принадлежит следующее жилое помещение: квартира, часть квартиры, комната, жилой дом, часть жилого дома, (подчеркнуть) в соответствии (указать реквизиты правоустанавливающего документа) __________________________________________

________________________ _________________________________________________________________________

по адресу: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Мне не принадлежит на праве собственности либо праве пользования жилое помещение, местом жительства (фактического места пребывания) является _________

_________________________________________________________________________

Правоустанавливающие документы на жилое помещение либо документы, подтверждающие его отсутствие, прилагаются.

3. Семейное положение: не женат (не замужем), разведен(а), вдовец (вдова), женат (замужем) (подчеркнуть)

4. Ф.И.О. супруга (супруги) _______________________________________________

5. Наличие близких родственников ________________________________________

6. Наличие несовершеннолетних детей _____________________________________

7. Отношение родства с подопечным ______________________________________

8. Степень дееспособности _______________________________________________

9. Судимость за преступления против личности или подобные преступления, привлечение к уголовной ответственности ____________________________________

10. Имею постоянный источник дохода (место работы, дата начала работы, размер дохода в месяц) ___________________________________________________________.

11. Пенсионер, размер пенсии в месяц _____________________.

12. Между мной и подопечным отсутствуют неприязненные отношения (пояснения)

_________________________________________________________________________

Я, ____________________________________________________________________,

полностью осведомлен(а) об обязанностях помощника (опекуна) в отношении подопечного в соответствии со ст. 41 (ст. 29, 31-32, 35-37) Гражданского кодекса Российской Федерации, обязуюсь заботиться о содержании своего подопечного, об обеспечении его уходом и лечением, защищать его права и интересы, извещать орган опеки и попечительства о перемене своего места жительства, а также места жительства подопечного.

Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

С условиями участия в технологии "Семья для инвалида" в качестве помощника (опекуна) ознакомлен(а).

______________

(дата)

_____________/_________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Сведения по личному делу проверил, зарегистрировал в журнале территориального управления

"___" ____________ 20__ г. под N _______________

Специалист ___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)