Действующий

Об утверждении Административного регламента предоставления органами опеки и попечительства Республики Башкортостан государственной услуги "Выдача решения об обязании родителей не препятствовать общению их ребенка с близкими родственниками"



Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления органами опеки и
попечительства Республики Башкортостан
государственной услуги "Выдача
решения об обязании родителей
не препятствовать общению их
ребенка с близкими родственниками"


                                     В ____________________________________

                                     ______________________________________

                                           (наименование органа опеки

                                               и попечительства)


                                     от ___________________________________

                                        ___________________________________

                                            ФИО (последнее при наличии)

                                     Реквизиты     основного     документа,

                                     удостоверяющего личность:

                                     ______________________________________

                                      (указывается наименование документа,

                                             номер, кем и когда выдан)

                                     Адрес места жительства (пребывания):

                                     ______________________________________

                                     Адрес почтового отправления:

                                     ______________________________________

                                     Адрес электронной почты (при наличии):

                                     ______________________________________

                                     Номер контактного телефона:

                                     ______________________________________


ЗАЯВЛЕНИЕ


    Я, ___________________________________________________________________,

                            (ФИО (последнее при наличии))

являюсь близким родственником - ___________________________________________

                           (указать степень родства по отношению к ребенку)

несовершеннолетнего ______________________________________________________,

               (указать ФИО (последнее при наличии), дату рождения ребенка)

проживающего по адресу ___________________________________________________,

                               (указать место жительства ребенка)