В ____________________________________
______________________________________
(наименование органа опеки
и попечительства)
от ___________________________________
___________________________________
ФИО (последнее при наличии)
Реквизиты основного документа,
удостоверяющего личность:
______________________________________
(указывается наименование документа,
номер, кем и когда выдан)
Адрес места жительства (пребывания):
______________________________________
Адрес почтового отправления:
______________________________________
Адрес электронной почты (при наличии):
______________________________________
Номер контактного телефона:
______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ___________________________________________________________________,
(ФИО (последнее при наличии))
являюсь близким родственником - ___________________________________________
(указать степень родства по отношению к ребенку)
несовершеннолетнего ______________________________________________________,
(указать ФИО (последнее при наличии), дату рождения ребенка)
проживающего по адресу ___________________________________________________,
(указать место жительства ребенка)