(в ред. постановлений Правительства Амурской области от 14.07.2022 N 715, от 22.12.2022 N 1267, от 05.05.2023 N 423, от 09.02.2024 N 83)
Заявка на участие в конкурсе
____________________________________________________________
(наименование конкурса)
1. Полное наименование организации | |
2. Сокращенное наименование организации | |
3. Организационно-правовая форма | |
4. Реквизиты | ИНН КПП ОГРН Дата создания Дата государственной регистрации |
5. Контактная информация | Юридический адрес Фактический (почтовый) адрес Местонахождение Телефон Электронная почта Адрес сайта в сети Интернет |
6. Банковские реквизиты | Наименование учреждения банка ИНН/КПП банка Казначейский счет Лицевой счет Банковский счет |
БИК | |
7. Руководитель организации | Ф.И.О. Должность Рабочий телефон Мобильный телефон Электронная почта |
8. Главный бухгалтер (бухгалтер) организации | Ф.И.О. Рабочий телефон Мобильный телефон Электронная почта |
9. Учредители организации | |
10. Услуги, осуществляемые организацией в сфере физической культуры и спорта | |
11. Наименование объекта спортивной инфраструктуры, его адрес | |
12. Вид работ | |
13. Сроки выполнения работ | |
14. Сумма средств, привлекаемых из внебюджетных источников, для реализации проекта (тыс. рублей) |
При этом подтверждаю:
что организация не является иностранным юридическим лицом, в том числе
местом регистрации которого является государство или территория, включенные
в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень
государств и территорий, используемых для промежуточного (офшорного)
владения активами в Российской Федерации (далее - офшорные компании), а
также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале
которого доля прямого или косвенного (через третьих лиц) участия офшорных
компаний в совокупности превышает 25 процентов (если иное не предусмотрено
законодательством Российской Федерации);
что организация не является получателем средств из областного бюджета
на основании иных нормативных правовых актов Амурской области на цели,
указанные в пункте 1.5 Порядка предоставления грантов в форме субсидий
некоммерческим организациям на создание объектов спортивной инфраструктуры
для развития студенческого спорта, утвержденного постановлением
Правительства Амурской области от 25.01.2022 N 80;
достоверность сведений, указанных в представленных документах.
_____________
(подпись)
На осуществление министерством по физической культуре и спорту Амурской
области публикации (размещения) в информационно-телекоммуникационной сети
Интернет информации об организации _______________________________________,
(наименование организации)