В ОБУ "Центр социальной защиты населения
Липецкой области" филиал
__________________________________________
(наименование филиала)
от ________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
____________________________________________________
___________________________________________________,
(серия, номер, документа, удостоверяющего личность)
___________________________________________________,
(когда и кем выдан документ, удостоверяющий личность)
СНИЛС _____________________________________________,
____________________________________________________
(адрес места жительства
____________________________________________________
на территории Липецкой области)
конт. телефон ______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении ежемесячной социальной выплаты семьям, нуждающимся
в социальной поддержке, на ребенка (детей) от полутора до трех лет
В соответствии с Законом Липецкой области от 27 декабря 2021 года
N 60-ОЗ "О социальных, поощрительных выплатах и мерах социальной поддержки
в сфере семейной и демографической политики, а также лицам, имеющим особые
заслуги перед Российской Федерацией и Липецкой областью" я, _______________
прошу предоставить ежемесячную социальную выплату семьям, нуждающимся в
социальной поддержке, на ребенка (детей) от полутора до трех лет.
Сообщаю сведения о составе семьи:
Фамилия, имя, отчество | Степень <1> родства | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, дата и наименование органа, выдавшего документ), на детей до 14 лет - реквизиты актовой записи о регистрации рождения (номер, дата и наименование органа, составившего запись) | Число, месяц, год рождения | Адрес регистрации по месту жительства (по месту пребывания) | СНИЛС |
1. | заявитель | ||||
супруг(а) | |||||