Форма запроса о предоставлении Муниципальной услуги
В: __________________________________ (наименование Администрации) От ____________________________________, ФИО (последнее при наличии) (полное наименование) Заявителя (представителя Заявителя), ____________________________________, почтовый адрес (при необходимости) ____________________________________, (контактный телефон) ____________________________________, (адрес электронной почты) ____________________________________, ____________________________________ (реквизиты документа, удостоверяющего личность) ____________________________________ (реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя Заявителя) | |
ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу Вас выдать согласование установки средств размещения информации. СВЕДЕНИЯ О СРЕДСТВЕ РАЗМЕЩЕНИЯ ИНФОРМАЦИИ: Тип средства размещения информации (нужное отметить): | |
Тип 1 | информационная конструкция специального назначения (информационная доска, табличка) | ||
Тип 2 | настенная конструкция | ||
Вид 1 | объемные и отдельно стоящие буквы и знаки без подложки | ||
Вид 2 | объемные и отдельно стоящие буквы и знаки на плоской подложке | ||
Вид 3 | световой короб - "лайтбокс" | ||
Вид 4 | плоская конструкция | ||
Тип 3 | консольная информационная конструкция (панель-кронштейн) | ||
Тип 4 | крышная конструкция | ||
Тип 5 | съемная (стяговая) конструкция (штандарт, флаг) | ||
Тип 6 | витринная информационная конструкция | ||
Тип 7 | маркиза | ||
Тип 8 | информационная стела | ||
Тип 9 | выносное меню | ||
Тип 10 | стенд | ||
Адрес помещения, здания (строения, сооружения) | |
Кадастровый (условного) номер помещения, земельного участка, здания (строения, сооружения): | |
Внешние габариты: | |
Текст: |
К заявлению прилагаются следующие документы: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ | ||
Заявитель | ____________________ (подпись) | ___________________________ (расшифровка подписи) |