В Администрацию городского округа Самара | ||||||||||
от | ||||||||||
(фамилия, имя, отчество, дата рождения) | ||||||||||
, | ||||||||||
проживающего(-ей) по адресу: | ||||||||||
, | ||||||||||
документ, удостоверяющий личность: | ||||||||||
паспорт серия | N | |||||||||
выдан: | ||||||||||
"____" | ||||||||||
телефон | ||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ о включении в Список работников муниципальных учреждений городского округа Самара, нуждающихся в получении социальной выплаты на приобретение жилого помещения | ||||||||||
Прошу включить меня в Список работников муниципальных учреждений городского округа Самара, нуждающихся в получении социальной выплаты на приобретение жилого помещения. О себе сообщаю следующее: | ||||||||||
Я являюсь работником | ||||||||||
О семье сообщаю следующее: проживаем в жилом помещении общей площадью ________ кв. м, в том числе жилой ______ кв. м, состоящей из _____ комнат(-ы) в ____-комнатной изолированной/коммунальной квартире, общежитии, доме коридорной системы, | ||||||||||
доме, признанном непригодным для проживания. | ||||||||||
(нужное подчеркнуть) | ||||||||||
Квартиросъемщик/собственник жилого помещения | , | |||||||||
(нужное подчеркнуть) | (указать Ф.И.О.) | |||||||||
родственные отношения с заявителем | ||||||||||
Всего в данном жилом помещении проживает __________ человек. | ||||||||||
Моя семья состоит из | человек, | |||||||||
(цифрами и прописью) | ||||||||||
в том числе: | ||||||||||
N п/п | Ф.И.О. члена семьи | Число, месяц, год рождения | Родственные отношения либо иные обстоятельства, свидетельствующие о принадлежности к семье заявителя | С какого времени проживает в данном жилом помещении | Примечание |
1. | Заявитель | ||||
2. | |||||
3. | |||||
4. | |||||
5. | |||||
6. |
Уведомляю Вас, что совместно со мной по адресу регистрации: | ||||||
зарегистрированы по месту жительства (месту пребывания) следующие граждане: | ||||||
N п/п | Ф.И.О. совместно зарегистрированных граждан | Дата рождения | Степень родства (при наличии) | Дата регистрации | ||
1. | ||||||
2. | ||||||
3. | ||||||
4. | ||||||
5. | ||||||
Подтверждаю полноту и достоверность представленных сведений и не возражаю против проведения Администрацией городского округа Самара проверки их полноты и достоверности. Обязуюсь информировать Администрацию городского округа Самара об изменении места жительства, состава семьи, семейного положения, а также о возникновении обстоятельств, свидетельствующих об отсутствии нуждаемости в жилом помещении не позднее 30 (тридцати) рабочих дней со дня возникновения таких изменений и обстоятельств. К заявлению прилагаю следующие документы: | ||||
Согласен(-а) с обработкой моих персональных данных в целях предоставления мер социальной поддержки в соответствии с действующим законодательством в течение срока действия мер социальной поддержки. С целью предоставления мер социальной поддержки даю согласие на действия (операции) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе и передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных. Не возражаю против сообщения моих персональных данных в организации, которым данные сведения необходимы для осуществления деятельности в течение срока действия меры социальной поддержки. Проинформировал(-а) указанных в данном заявлении членов моей семьи, а также лиц, зарегистрированных совместно со мной, о передаче их персональных данных для дальнейшей обработки в целях предоставления меры социальной поддержки. Настоящее заявление может быть отозвано мной в письменной форме. Предупрежден(-а) об ответственности за представление ложных сведений и документов, установленной действующим законодательством. | ||||
/ | / | |||
(подпись) | (Ф.И.О.) | (дата) | ||