ПЕРЕЧЕНЬ
предъявленных социальных сертификатов
N пп | Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) потребителя государственных услуг в социальной сфере | Реквизиты социального сертификата (номер, дата) | Наименование государственной услуги в социальной сфере в соответствии с социальным сертификатом |
1. | |||
2. | |||
3. |
Руководитель организации
(индивидуальный предприниматель,
физическое лицо) ___________ ___________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П. (при наличии)
Дата