Председателю комитета социального обеспечения,

                                      материнства и детства Курской области

                                 __________________________________________

                                          (инициалы и фамилия)

                                 (от) _____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                                     заявителя)

                                 __________________________________________

                                    (наименование должности государственной

                                               гражданской службы заявителя

                                                        на день увольнения)

                                 __________________________________________

                                           (наименование областного органа,

                                                   из которого он уволился)

                                 Домашний адрес ___________________________

                                 __________________________________________

                                 телефон __________________________________

                                 СНИЛС ____________________________________

                                  (страховой номер индивидуального лицевого

                                                      счета)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    В соответствии с Законом Курской области от 1 февраля 2017 года N 1-ЗКО

"О   пенсионном   обеспечении  лиц,  замещавших  должности  государственной

гражданской  службы  Курской области" прошу назначить (пересчитать) (нужное

подчеркнуть)             мне,             замещавшему             должность

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(наименование   должности,   из   которой   рассчитывается   среднемесячный

заработок)

пенсию  за  выслугу  лет  к  страховой  пенсии  по старости (инвалидности),

назначенной  в  соответствии  с Федеральным законом от 28 декабря 2013 года

N  400-ФЗ  "О  страховых пенсиях" или досрочно назначенной в соответствии с

Законом  Российской  Федерации от 19 апреля 1991 года N 1032-1 "О занятости

населения в Российской Федерации" (нужное подчеркнуть).

    При  замещении  должностей,  периоды нахождения на которых включаются в

стаж  государственной  службы  (государственной гражданской службы), дающий

право  на  пенсию  за выслугу лет, или назначении ежемесячного пожизненного

содержания,   ежемесячной   доплаты  к  пенсии  (ежемесячному  пожизненному

содержанию)  или  дополнительного (пожизненного) ежемесячного материального

обеспечения,  назначаемых  и  финансируемых  за  счет  средств федерального

бюджета   в   соответствии   с  федеральными  законами,  актами  Президента

Российской  Федерации  и Правительства Российской Федерации, а также пенсии

за выслугу лет (ежемесячной доплаты к пенсии, иных выплат), устанавливаемой

в  соответствии  с  законодательством  Курской области или других субъектов

Российской Федерации, уставом муниципального образования или актами органов

местного  самоуправления  в  связи  с замещением государственных должностей

Курской области или других субъектов Российской Федерации или муниципальных

должностей  либо  в связи с прохождением государственной гражданской службы

Курской области или других субъектов Российской Федерации или муниципальной

службы,   обязуюсь   в  течение  5  календарных  дней  со  дня  наступления

соответствующего  обстоятельства  сообщить  об этом в орган, осуществляющий

выплату пенсии за выслугу лет.

    Пенсию      за      выслугу      лет      прошу      перечислять      в

___________________________________ N _____________________________________

                       (кредитная организация и др.)

на мой текущий счет N ________________________ (выплачивать через отделение

связи N __________).

    К заявлению прилагаются:

    1)   справка   органа,   осуществляющего   пенсионное   обеспечение,  о

назначенной   (досрочно   оформленной)   страховой   пенсии   по   старости

(инвалидности)  с  указанием  федерального закона, в соответствии с которым

она   назначена,   и   размера  назначенной  пенсии,  датированная  месяцем

увольнения (представляется по собственной инициативе заявителя);

    2)   копия   решения   об  освобождении  от  должности  государственной

гражданской службы области;

    3)  копия  трудовой  книжки  и  (или) сведения о трудовой деятельности,

предусмотренные статьей 66.1 Трудового кодекса Российской Федерации;

    4) копия паспорта;

    5) копия военного билета (в случае его наличия).

    Предупрежден(а)  об  ответственности  за  предоставление  недостоверной

информации.

    В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О

персональных   данных"   даю  согласие  комитету  социального  обеспечения,

материнства  и  детства  Курской  области,  областному казенному учреждению

"Центр  социальных  выплат"  на  обработку  моих персональных данных, в том

числе:  сбор,  систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,

изменение),   использование,   распространение   (в   том   числе  передачу

государственному  учреждению  -  "Отделение  Пенсионного  фонда  Российской

Федерации  по  Курской  области",  кредитным  организациям  и  организациям

федеральной  почтовой  связи),  обезличивание,  блокирование, уничтожение с

использованием  и  без  использования средств автоматизации (смешанную), на

период получения пенсии за выслугу лет.

"__" ________ 20___ г.                                  ___________________

                                                        (подпись заявителя)