Форма
ВЫПИСКА N ____________
из Реестра поставщиков социальных услуг Республики Саха (Якутия)
1 | Регистрационный номер учетной записи | |
2 | Полное и (если имеется) сокращенное наименование поставщика социальных услуг | |
3 | Дата государственной регистрации юридического лица, индивидуального предпринимателя, являющихся поставщиком социальных услуг | |
4 | Организационно-правовая форма поставщика социальных услуг (для юридических лиц) | |
5 | Адрес (место нахождения, место предоставления социальных услуг), контактный телефон, адрес электронной почты поставщика социальных услуг, официальный сайт | |
6 | Фамилия, имя, отчество руководителя поставщика социальных услуг | |
7 | Информация о лицензиях, имеющихся у поставщика социальных услуг (при наличии) | |
8 | Сведения о формах социального обслуживания | |
9 | Перечень предоставляемых социальных услуг по формам социального обслуживания и видам социальных услуг | |
10 | Тарифы на предоставляемые социальные услуги по формам социального обслуживания и видам социальных услуг | |
11 | Информация об общем количестве мест, предназначенных для предоставления социальных услуг, о наличии свободных мест, в том числе по формам социального обслуживания | |
12 | Информация об условиях предоставления социальных услуг | |
13 | Информация о результатах проведенных проверок | |
14 | Информация об опыте работы поставщика социальных услуг за последние пять лет | |
15 | Иная информация, определенная Правительством Российской Федерации |
______________________________ (должность уполномоченного лица Министерства) | __________ (подпись) | /____________________/ (расшифровка подписи) |
"___" __________ 20___ г. | ||