"Приложение 1
к Типовому положению
о пилотном внедрении социального
пакета долговременного ухода,
в рамках предоставления услуг
по уходу сиделками (помощниками
по уходу) гражданам пожилого
возраста и инвалидам, нуждающимся
в паллиативной медицинской помощи,
одиноким и одиноко проживающим
участникам и инвалидам
Великой Отечественной войны,
нуждающимся в уходе
Директору ______________________________
(наименование организации
социального обслуживания)
________________________________________
(ФИО)
От гр. _________________________________
(ФИО гражданина, нуждающегося в уходе)
________________________________________
Дата рождения __________________________
Паспорт серия ________, номер __________
Выдан __________________________________
________________________________________
Адрес по месту регистрации/
адрес места жительства
________________________________________
________________________________________
<1> в лице гр. _________________________
(ФИО полностью представителя)
________________________________________
(реквизиты документа,
подтверждающие полномочия представителя)
________________________________________
(реквизиты документа, подтверждающие
личность представителя,
Адрес по месту регистрации/
адрес места жительства)
_________________________________
_________________________________