Заявление N: | Государственное бюджетное учреждение Республики Коми "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения ______________________________________" | |||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||||
Прошу предоставить государственную услугу "Предоставление ежегодной единовременной социальной выплаты некоторым гражданам, проработавшим в качестве оленеводов". | ||||||
Заявитель | ||||||
ФИО | ||||||
Дата рождения | ||||||
Место рождения | ||||||
Адрес места регистрации | ||||||
Адрес места жительства | ||||||
Документ, удостоверяющий личность <1> | ||||||
Сведения, подтверждающие регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета | ||||||
Представитель | ||||||
ФИО | ||||||
Дата рождения | ||||||
Место рождения | ||||||
Адрес места регистрации | ||||||
Адрес места жительства | ||||||
Документ, удостоверяющий личность <2> | ||||||
Документ, подтверждающий полномочия представителя | ||||||
Контактные данные | ||||||
Телефон <3> | ||||||
Электронная почта <4> | ||||||
Способ уведомления о принятом решении | ||||||
В ведомстве | ||||||
В МФЦ | ||||||
Почтовым отправлением | ||||||
По адресу электронной почты | ||||||
Способ выплаты | ||||||
Организация федеральной почтовой связи <5> | ||||||
Банк <6> | ||||||
Входящие документы | ||||||
N | Наименование документа | Количество листов | Оригинал/копия | Подлежит возврату | ||
Я предупрежден(а), что государственная услуга, предоставленная неправомерно вследствие предоставления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату государственной услуги или на исчисление ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке. Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений. | ||||||
Дата | Подпись/ФИО | |||||
РАСПИСКА | ||||||
Заявление и документы гр. _______________________________________________ На предоставление государственной услуги _________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (наименование государственной услуги) | ||||||
принял специалист: | ||||||
(подпись) | (расшифровка подписи специалиста) | |||||
Перечень представленных документов | ||||||
N п/п | Наименование документа | Оригинал/копия | ||||
1. | ||||||
2. | ||||||
3. | ||||||
4. | ||||||
5. | ||||||
Срок принятия решения | ||||||
Контактный телефон: | ||||||
Режим работы | ||||||
Регистрационный N | Дата приема документов | Подпись (фамилия, инициалы) | ||||
________________
<1> Указывается серия, номер, кем и когда выдан
<2> Указывается серия, номер, кем и когда выдан
<3> Указываются телефоны заявителя и представителя
<4> Указываются адреса электронной почты заявителя и представителя
<5> Указывается наименование почтового отделения
<6> Указывается наименование банка, отделения и филиала и номер расчетного лицевого счета.