Утвержден
приказом
Министерства здравоохранения
Челябинской области
от 18 июня 2021 г. N 760
┌════════════════════════‰
│ Штамп ЛПУ │
└════════════════════════…
Направление
на исследования, проводимые на компьютерном
томографе/магнитно-резонансном томографе
(нужное подчеркнуть)
1. Номер страхового полиса: _______________________________________________
2. Наименование СМО: ______________________________________________________
3. Адрес по полису: _______________________________________________________
4. ФИО пациента: __________________________________________________________
5. Пол: ________________ 6. Дата рождения:
7. Направлен из _________ поликлиника ______ N амбулаторной карты__________
8. Специалист, направивший пациента: ______________________________________
ФИО полностью
9. Показания для проведения исследования:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Краткий анамнез заболевания ___________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Клинический/предварительный диагноз с кодом по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________
12. Результаты предыдущих исследований ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________