"Приложение N 4
к постановлению
Законодательного Собрания
Челябинской области
Письменное согласие
субъекта персональных данных
на обработку своих персональных данных
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
дата рождения ___________________, паспорт ________________________________
(число, месяц, год) (серия, номер, кем и когда выдан)
__________________________________________________________________________,
адрес места регистрации ___________________________________________________
(почтовый индекс, наименование субъекта
__________________________________________________________________________,
Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,
улицы, номер дома и квартиры)
адрес фактического места проживания _______________________________________
(почтовый индекс, наименование субъекта
__________________________________________________________________________,
Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,
улицы, номер дома и квартиры)
гражданство _____________, резидент _____________, нерезидент ____________,
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________ номер
документа, подтверждающего регистрацию в системе индивидуального
(персонифицированного) учета ____________________, в порядке и на условиях,
определенных Федеральным законом "О персональных данных", свободно, своей
волей и в своем интересе даю согласие должностным лицам Законодательного
Собрания Челябинской области, уполномоченным осуществлять обработку
персональных данных в Законодательном Собрании Челябинской области,
расположенном по адресу: город Челябинск, улица Кирова, 114 (ИНН
7453042379, КПП 745301001):