"Приложение 1
к Порядку оказания адресной материальной помощи
В областное государственное учреждение "____________________________________ ____________________________________ ____________________________________" (наименование учреждения) от __________________________________ ____________________________________, (фамилия, имя и (если имеется) отчество гражданина) проживающего по адресу: ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ | |
ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу оказать мне адресную материальную помощь в виде (гражданин вправе выбрать один из видов адресной материальной помощи): выплаты социального пособия в размере ______________________________ рублей или предоставления натуральной помощи (предметов первой необходимости) (далее указываются предметы первой необходимости согласно перечню и нормам предоставления предметов первой необходимости, утвержденным приказом министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области): __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ в связи с трудной жизненной ситуацией, связанной с потерей кормильца, длительным и (или) дорогостоящим лечением, с повреждением или утратой (разрушением) жилого помещения, движимого имущества, предметов первой необходимости, с нуждаемостью в приобретении предметов первой необходимости (нужное подчеркнуть). Способ доставки социального пособия (указывается в случае, если гражданин просит оказать адресную материальную помощь в виде выплаты социального пособия): __________________________________________________________________________ (через организации почтовой связи, банки или иные кредитные организации либо через иные __________________________________________________________________________. организации, осуществляющие доставку социального пособия, по выбору гражданина или его представителя) Сведения о членах семьи заявителя, проживающих (пребывающих) совместно с заявителем: | |
N п/п | Ф.И.О. | Степень родства |
Дата _____________________ | Подпись ___________________ |
__________________________________________________________________________ РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ Документы приняты "___" _________ года, регистрационный номер ____________. Подпись лица, принявшего документы, _____________________________________. Расшифровка подписи __________________________________________________.". | |