"Приложение 1
к Положению о порядке предоставления меры социальной
поддержки в виде единовременной выплаты семьям при рождении
ребенка
__________________________________________________________________________ Наименование государственного учреждения или органа государственной власти __________________________________________________________________________ Ф.И.О. заявителя __________________________________________________________________________ Адрес заявителя __________________________________________________________________________ Тип, серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность, кем выдан ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу назначить (перерассчитать/возобновить): __________________________________________________________________________ Государственная услуга __________________________________________________________________________ Нормативно-правовой документ __________________________________________________________________________ Статус, Ф.И.О. льготодержателя, дата рождения __________________________________________________________________________ Категория льготодержателя __________________________________________________________________________ Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации На основании данных личного дела: __________________________________________________________________________ Ф.И.О., дата рождения __________________________________________________________________________ Адрес регистрации Прошу перечислять денежные средства в соответствии со следующими реквизитами: __________________________________________________________________________ Ф.И.О. получателя __________________________________________________________________________ Наименование организации, БИК, ИНН/КПП __________________________________________________________________________ На почту, на расчетный счет Сведения о членах семьи заявителя, проживающих (пребывающих) совместно с заявителем: |
N п/п | Ф.И.О. | Степень родства |
Я ознакомился(ась) с обстоятельствами, влекущими изменение (прекращение) предоставления государственной услуги и обязуюсь своевременно извещать об их наступлении. | |
Дата _____________________ | _____________________ Подпись заявителя". |