О внесении изменений в приказ министерства труда и социальной политики Приморского края от 27 февраля 2020 года N 158 "Об утверждении административного регламента министерства труда и социальной политики Приморского края по предоставлению государственной услуги "Выплата государственных единовременных пособий и ежемесячных денежных компенсаций при возникновении поствакцинальных осложнений"

Начальнику отделения (отдела) по ______

____________________________________

краевого государственного казенного учреждения "Центр социальной поддержки населения Приморского края"

от __________________________________

____________________________________,

зарегистрированного(ой) по адресу: _____

____________________________________

наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность:

________________________________________________________________________

место рождения

____________________________________

дата рождения _______________________

контактный телефон: _________________

электронный адрес: ___________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ВЫПЛАТЕ ГОСУДАРСТВЕННОГО ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ И (ИЛИ) ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ КОМПЕНСАЦИИ ПРИ ВОЗНИКНОВЕНИИ ПОСТВАКЦИНАЛЬНОГО ОСЛОЖНЕНИЯ

Прошу предоставить мне (нужное указать):

государственное единовременное пособие; <1>

ежемесячную денежную компенсацию <2>.

Статус лица для получения государственного единовременного пособия <1>

установлено у меня наличие поствакцинального осложнения.

По отношению к умершему являюсь:

сыном, дочерью, братом, сестрой, внуком (внучкой), не достигшим 18 лет,

сыном, (дочерью), братом (сестрой), внуком (внучкой) в возрасте до 23 лет, обучающимся(-ейся) в образовательной организации по очной форме обучения;

сыном (дочерью), братом (сестрой), внуком (внучкой) старше 18 лет, ставшим(-ей) инвалидом до достижения возраста 18 лет;

отцом (матерью), супругом (супругой), дедом (бабушкой), братом, сестрой, сыном (дочерью), достигшим 18 лет, занятым уходом за детьми, братьями, сестрами, внуками умершего, не достигший 14 лет по случаю потери кормильца;

отцом (матерью), являющимся(-ейся) инвалидом;

дедом (бабушкой) отцом (матерью) в возрасте 65 (60) лет;

дедом (бабушкой) отцом (матерью), являющимся(-ейся) инвалидом;

супругом (супругой) в возрасте 65 (60) лет.

Сведения заполняются в случае, если заявителем не представлено свидетельство о смерти:

N п/п

Фамилия, имя, отчество (полностью), дата рождения

Место смерти

Дата смерти

1

Статус лица для получения ежемесячной денежной компенсации <2>

признан инвалидом вследствие поствакцинального осложнения.

Даю свое согласие министерству труда и социальной политики Приморского края, расположенному по адресу: Приморский край, г. Владивосток, ул. Пушкинская, 13, и краевому государственному казенному учреждению "Центр социальной поддержки населения Приморского края", расположенному по адресу: Приморский край, г. Владивосток, ул. Светланская, 51а, на передачу (предоставление):

третьим лицам и получение такой информации от третьих лиц в соответствии с заключенными договорами и соглашениями (ч. 3 ст. 6 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"), в целях обеспечения прав и интересов субъекта, а также для предоставления мер социальной поддержки;

в организации, совершающие контроль за целевым использованием денежных средств;

на основании межведомственных запросов в многофункциональный центр, в орган, предоставляющий государственную услугу, орган, предоставляющий муниципальную услугу, либо подведомственную государственному органу или органу местного самоуправления организацию, участвующую в предоставлении государственных и муниципальных услуг, предусмотренных частью 1 статьи 1 настоящего Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", моих персональных данных: фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, место жительства и регистрация, реквизиты документа, удостоверяющего личность (номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе), номера лицевых счетов в банке, пол; номер телефона; социальный статус.

Настоящее согласие вступает в силу со дня его подписания и действует в течение всего срока предоставления меры социальной поддержки, в рамках которой предоставлено настоящее согласие, и может быть отозвано путем подачи письменного заявления.

Обязуюсь:

не позднее, чем в месячный срок извещать отделение (отдел) структурного подразделения КГКУ о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты;

в полном объеме возместить излишне выплаченную сумму в случае, если переплата произошла по моей вине (предоставление документов с заведомо неверными сведениями, сокрытие данных, влияющих на право назначения выплаты).

при изменении или закрытии лицевого счета, указанного в настоящем заявлении, сообщить о данном обстоятельстве в структурное подразделение КГКУ в трехдневный срок.

Назначенные мне по данному заявлению выплаты прошу перечислять:

на лицевой счет:

________________,

(номер лицевого счета)

открытый в

______________________

(наименование кредитной организации)

на банковскую карту "Мир":

________________,

(номер банковской карты)

открытую в

______________________

(наименование кредитной организации)

в почтовое отделение: __________________________________________________

(номер почтового отделения)

___ ___________ 20___ г.

____________________

(Ф.И.О. заявителя, уполномоченного представителя)

______________________

(подпись заявителя, уполномоченного представителя)

Сведения о законном представителе или представителе по доверенности:

Фамилия ________________ Имя _________________ Отчество ______________

Адрес места жительства (пребывания): ___________________________________

______________________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность: _________________________

______________________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего полномочия: ______________________

______________________________________________________________________

___ ___________ 20___ г.

____________________

(Ф.И.О. уполномоченного представителя)

______________________

(подпись уполномоченного представителя)"