Действующий

О внесении изменений в отдельные муниципальные правовые акты в сфере предоставления дополнительных мер социальной поддержки отдельным категориям граждан


                                  СВЕДЕНИЯ


    1. Виды и размеры доходов:

    Пенсия ___________________________________________________________ руб.

    Инвалидность _____________________________________________________ руб.

    Заработная плата _________________________________________________ руб.

    Пособия __________________________________________________________ руб.

    Стипендия ________________________________________________________ руб.

    Алименты _________________________________________________________ руб.

    Другие виды доходов

______________________________________________________________________ руб.

    2. Социальное положение _______________________________________________

    3. Состав семьи:

N

п/п

Фамилия, имя, отчество

Степень родства

Дата рождения

СНИЛС

ИНН


4. Сведения об имуществе, принадлежащем мне и членам моей семьи:

N

п/п

Вид и наименование имущества

Основание приобретения, доля в праве

Место нахождения (адрес)

Площадь (кв. м)

Ф.И.О. владельца

1

Жилые дома:

1)

2)

2

Квартиры:

1)

2)

3

Гаражи:

1)

2)

4

Иное недвижимое имущество:

1)

2)


    Мне  разъяснен  порядок  и право предоставления единовременной адресной

материальной помощи, а также перечень оснований для отказа.

    В  случае  выявления  недостоверных сведений и документов, на основании

которых    была   необоснованно   предоставлена   единовременная   адресная

материальная помощь, обязуюсь возвратить выплаченную денежную сумму.

    Я, ____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

подтверждаю,  что  предоставленная  мною информация является достоверной. Я

принимаю  и  несу  ответственность в соответствии с законодательными актами

Российской Федерации за предоставление ложных сведений.


    Дата ____________________________ Подпись _____________________________