СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий по адресу: ___________________________________________________,
(адрес места жительства)
паспорт: ____________________, выданный ___________________________________
(серия, номер) (дата выдачи)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование органа, выдавшего паспорт)
даю согласие оператору персональных данных - МКУ "Центр социальных выплат"
города Ярославля", находящемуся по адресу: г. Ярославль, ул. Нахимсона, 15,
на обработку моих персональных данных/персональных данных лиц, в отношении
которых я являюсь законным представителем, (нужное подчеркнуть) ___________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
Персональные данные, в отношении которых дается согласие, включают
следующие данные (отметить необходимые поля):
┌═‰
│ │ Фамилия, имя, отчество
└═…
┌═‰
│ │ Дата и место рождения
└═…
┌═‰
│ │ Сведения о регистрации и месте жительства
└═…