Форма
В отдел социальных выплат ______________ района
МКУ "Центр социальных выплат" города Ярославля"
от ___________________________________________,
дата рождения: _______________________________,
проживающего(ей) по адресу: ___________________
_______________________________________________
______________________________________________,
паспорт ___________ N ________________________,
выдан _________________________________________
дата выдачи __________________________________,
СНИЛС или информация о страховом номере
индивидуального лицевого счета _______________,
ИНН ___________________________________________
Заявление
Прошу назначить (пересчитать) ____________ по данным __________________
__________________________________________________________________________.
Для назначения ежемесячной выплаты предоставляю следующие документы
N п/п | Наименование документа | Количество экземпляров |
Сведения о составе семьи
N п/п | Ф.И.О. | Степень родства | Дата и место рождения | Место жительства (по паспорту и по месту пребывания) | Документ, удостоверяющий личность | Реквизиты актовой записи о регистрации брака (номер, дата и наименование органа, составившего запись) - для супруга | СНИЛС/ИНН |
Ранее пособие не назначалось/назначалось _____________________________.
(указать где
и по какой категории)