Полное наименование организации | |||||||||||||||||||||||||||
Сокращенное наименование организации | |||||||||||||||||||||||||||
Наименование организационно-правовой формы организации по Общероссийскому классификатору организационно-правовых форм | |||||||||||||||||||||||||||
Юридический адрес организации | |||||||||||||||||||||||||||
Фактический адрес организации | |||||||||||||||||||||||||||
Почтовый адрес организации | |||||||||||||||||||||||||||
Телефон | Факс | ||||||||||||||||||||||||||
Электронная почта | |||||||||||||||||||||||||||
Руководитель организации | |||||||||||||||||||||||||||
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||||||||||||||||||
Должность | |||||||||||||||||||||||||||
Телефон руководителя, телефон мобильный | Факс: | Электронная почта | |||||||||||||||||||||||||
ОГРН | |||||||||||||||||||||||||||
ИНН организации | |||||||||||||||||||||||||||
КПП организации | |||||||||||||||||||||||||||
Расчетный счет организации | |||||||||||||||||||||||||||
Банк получателя | |||||||||||||||||||||||||||
Корреспондентский счет | |||||||||||||||||||||||||||
БИК | |||||||||||||||||||||||||||
Перечень документов (материалов), прилагаемых к заявке:
N пп. | Наименование документа | Количество страниц |
Достоверность представленной информации подтверждаю.
(дата) | |||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии)) | М.П. (при наличии) | (подпись) |