(в ред. Постановления Администрации города Южно-Сахалинска от 30.08.2022 N 2062-па)
Форма представления
для присвоения спортивной судейской категории
_____________________________________________
Директору Департамента
по физической культуре и спорту
администрации города Южно-Сахалинска
Представление
В связи с выполнением норм и требований Единой всероссийской спортивной
классификации (ЕВСК) _______________________________________________ просит
(наименование организации)
Вас рассмотреть вопрос о присвоении спортивной судейской категории
Представление на присвоение спортивной судейской категории
Дата поступления представления и документов (число, месяц, год) | фото | Наименование действующей квалификационной категории спортивного судьи | Сроки проведения официального спортивного соревнования (с дд/мм/гг до дд/мм/гг) | Наименование и статус официального спортивного соревнования | Наименование должности спортивного судьи и оценка за судейство | ||||||||||
Фамилия | 3 x 4 см | Дата присвоения действующей квалификационной категории спортивного судьи (число, месяц, год) | |||||||||||||
Имя | |||||||||||||||
Отчество (при наличии) | |||||||||||||||
Дата рождения (число, месяц, год) | Наименование вида спорта | ||||||||||||||
Субъект Российской Федерации | Номер-код вида спорта | ||||||||||||||
Место работы (учебы), должность | Наименование и адрес (место нахождения) организации, осуществляющей учет судейской деятельности спортивного судьи | ||||||||||||||
Образование | Спортивное звание (при наличии) | ||||||||||||||
Участие в теоретических занятиях, выполнение тестов по физической подготовке (для видов спорта, где такие тесты предусмотрены правилами вида спорта), сдача квалификационного зачета (экзамена) | Дата (число, месяц, год) | Оценка | |||||||||||||
1. | |||||||||||||||
2. | |||||||||||||||
3. | |||||||||||||||
_________________________ Наименование региональной спортивной федерации или подразделения федерального органа исполнительной власти, осуществляющего руководство развитием военно-прикладных и служебно-прикладных видов спорта | ___________________________________ Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области физической культуры и спорта или федерального органа исполнительной власти, осуществляющего руководство развитием военно-прикладных и служебно-прикладных видов спорта | Решение общероссийской спортивной федерации (для присвоения квалификационной категории спортивного судьи "спортивный судья всероссийской категории") протокол от "__" __________ 20__ г. N ____ | |||||||||||||
__________ должность | ______________ (фамилия, инициалы) | __________________ должность | ______________ (фамилия, инициалы) | _____________________ руководитель общероссийской спортивной федерации | ____________ (фамилия, инициалы) | ||||||||||
__________ дата (число, месяц, год) | ______________ подпись | __________________ дата (число, месяц, год) | ___________ подпись | _____________________ дата (число, месяц, год) | __________ подпись | ||||||||||
____________ должностное лицо | ____________ (фамилия, инициалы) | _______ подпись | |||||||||||||
место печати (при наличии) | место печати | место печати | |||||||||||||