Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление денежного пособия
молодым специалистам",
утвержденному приказом
министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 02.07.2012 N 75-н
Государственное казенное учреждение
"Центр социальной поддержки Сахалинской области"
___________________________________________________________________________
(наименование отделения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О НАЗНАЧЕНИИ ДЕНЕЖНОГО ПОСОБИЯ КАК МОЛОДОМУ СПЕЦИАЛИСТУ
В СООТВЕТСТВИИ С ЗАКОНОМ САХАЛИНСКОЙ ОБЛАСТИ
ОТ 31.03.2010 N 15-ЗО "О ДЕНЕЖНЫХ ПОСОБИЯХ
МОЛОДЫМ СПЕЦИАЛИСТАМ В САХАЛИНСКОЙ ОБЛАСТИ"
1. <*> Заявитель ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
1.1. <**> страховой номер индивидуального лицевого счета __________________
1.2. принадлежность к гражданству _________________________________________
1.3. адрес регистрации по месту жительства (пребывания) (почтовый индекс,
наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы,
номера дома, корпуса, квартиры)
___________________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть, указываются на основании записи в документе,
удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем регистрацию по месту
жительства (пребывания) (если предъявляется не паспорт, а иной документ,
удостоверяющий личность))
1.4. адрес места фактического проживания (почтовый индекс, наименование
региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома,
корпуса, квартиры)
__________________________________________________________________________,
1.5. номер телефона (контактный) _________________________________________,
1.6. сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя