"Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление единовременной
адресной социальной помощи (выплаты)
при выезде на лечение (реабилитацию,
консультацию, обследование)",
утвержденному приказом
министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 15.12.2020 N 382-н
Государственное казенное учреждение
"Центр социальной поддержки Сахалинской области"
___________________________________________________________________________
(наименование отделения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О НАЗНАЧЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ АДРЕСНОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ
ПРИ ВЫЕЗДЕ НА ЛЕЧЕНИЕ (РЕАБИЛИТАЦИЮ,
КОНСУЛЬТАЦИЮ, ОБСЛЕДОВАНИЕ)
1. <*> Заявитель __________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
1.1. <**> страховой номер индивидуального лицевого счета _________________,
1.2. принадлежность к гражданству _________________________________________
1.3. адрес места жительства (пребывания) (почтовый индекс, наименование
региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома,
корпуса, квартиры) ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть, указываются на основании записи в документе,
удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем регистрацию по месту
жительства (пребывания) (если предъявляется не паспорт, а иной документ,
удостоверяющий личность))
1.4. адрес места фактического проживания (почтовый индекс, наименование
региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома,
корпуса, квартиры) ________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(при совпадении с адресом места жительства или пребывания указывается
только факт: по месту жительства/по месту пребывания соответственно)
1.5. номер телефона _______________________________________________________
1.6. сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя