"Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление ежемесячной выплаты
материальной помощи родителям
военнослужащих, погибших (умерших)
в период прохождения
военной службы по призыву",
утвержденному приказом
министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 20.08.2012 N 133-н
Государственное казенное учреждение
"Центр социальной поддержки Сахалинской области"
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении материальной помощи родителям военнослужащих,
погибших (умерших) в период прохождения
военной службы по призыву
1. <*> Заявитель __________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
1.1. <**> страховой номер индивидуального лицевого счета __________________
1.2. принадлежность к гражданству _________________________________________
1.3. адрес регистрации по месту жительства (пребывания) (почтовый индекс,
наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы,
номера дома, корпуса, квартиры)
___________________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть, указываются на основании записи в документе,
удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем регистрацию по месту
жительства (пребывания) (если предъявляется не паспорт, а иной документ,
удостоверяющий личность))
1.4. адрес места фактического проживания (почтовый индекс, наименование
региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома,
корпуса, квартиры)
__________________________________________________________________________,
1.5. номер телефона (контактный) _________________________________________,
1.6. сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя
Наименование документа | |||
Серия, номер | Дата выдачи | ||
Кем выдан |
┌═‰ ┌═‰
1.7. пол (сделать отметку в соответствующем квадрате): │ │ муж. │ │ жен.