Действующий

О внесении изменений в некоторые приказы Главного управления Алтайского края по социальной защите населения и преодолению последствий ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, Министерства труда и социальной защиты Алтайского края



Приложение 5
к изменениям,
которые вносятся в
некоторые приказы
Главного управления
Алтайского края по
социальной защите
населения и преодолению
последствий ядерных
испытаний на
Семипалатинском полигоне,
Министерства труда и
социальной защиты
Алтайского края


                                    В   краевое   государственное  казенное

                                    учреждение    "Управление    социальной

                                    защиты населения по ___________________

                                                        (городскому округу

                                    ______________________________________"

                                    и (или) муниципальному району (округу))

                                    _______________________________________

                                                     (адрес)

                                    от ____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                                    ____._____.______ года рождения,

                                    _______________________________________

                                     (адрес места фактического проживания)

                                    паспорт ____________    _______________

                                               (серия)          (номер)

                                    выдан _________________________________

                                                  (кем и когда выдан)


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ


    Прошу назначить меня помощником ______________________________________,

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии))

проживающего (проживающей) по адресу: ____________________________________,

так  как  этот  гражданин (эта гражданка) по состоянию здоровья не способен

(не способна) самостоятельно осуществлять и защищать свои права и исполнять

свои обязанности.

    Необходимые документы на ____ листах прилагаю.

    На   обработку  представленных  персональных  данных  путем  их  сбора,

систематизации,  накопления,  хранения,  уточнения (обновления, изменения),

использования,  передачи  (а  именно  предоставления  и  доступа)  с  целью

осуществления   патронажа   в   порядке,   установленном  законодательством