В ________________________________
(наименование органа местного
самоуправления, уполномоченного
в сфере образования)
от _______________________________
(фамилия, имя, отчество
(при наличии))
родителя (законного представителя))
(нужное подчеркнуть)
акт об установлении опеки
"__" __________ 20__,
выданный: ________________________
__________________________________
(заполняется законным
представителем)
адрес регистрации по месту
жительства (пребывания): _________
__________________________________
__________________________________
адрес фактического проживания: ___
__________________________________
номер телефона ___________________
документ, удостоверяющий личность
________________ серия __________,
N _______________________________,
выдан ____________________________
__________________________________
"__" ________________________ года
(дата выдачи документа)