БЛАНК ТИПИЗАЦИИ
ограничений жизнедеятельности граждан пожилого возраста и инвалидов
(для оказания услуг в форме социального обслуживания на дому
или в полустационарной форме социального обслуживания)
Ф.И.О. гражданина, подлежащего типизации __________________________________
Дата рождения______________________________________________________________
СНИЛС (при наличии)________________________________________________________
Наименование вопроса типизации | Баллы | Дата | Дата | Дата |
инт. N 1 | инт. N 2 | инт. N 3 | ||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
1. Передвижение вне дома | ||||
а) выходит из дома без проблем | 0 | |||
б) не выходит из дома зимой | 0,75 | |||
в) выходит из дома, но не может самостоятельно нести сумки с покупками | 0,75 | |||
г) выходит из дома только с сопровождающим | 1 | |||
д) вообще не выходит из дома | 2 | |||
2. Уборка квартиры | ||||
а) выполняет уборку без труда | 0 | |||
б) самостоятельно вытирает пыль, но нуждается в небольшой помощи при выполнении остальной уборки | 0,5 | |||
в) самостоятельно вытирает пыль, но нуждается в значительной помощи при выполнении остальной уборки. Тяжелую уборку (например, мытье ванны, унитаза) выполнять не может | 1 | |||
г) не в состоянии выполнить уборку | 2 | |||
3. Стирка | ||||
а) не нуждается в помощи при стирке и (или) самостоятельно пользуется стиральной машиной, а также не нуждается в помощи при отжимании, развешивании и глажке белья | 0 | |||
б) в состоянии делать мелкую стирку вручную, но нуждается в помощи при более крупной стирке, отжимании, развешивании и глажке белья или в помощи при использовании стиральной машины | 0,5 | |||
в) нуждается в помощи при любой стирке | 1 | |||
4. Приготовление пищи | ||||
а) не нуждается в помощи при приготовлении горячей пищи, а также при мытье посуды после приготовления пищи | 0 | |||
б) нуждается в частичной помощи при приготовлении пищи, а также при мытье посуды после приготовления пищи | 1 | |||
в) нуждается в помощи при приготовлении пищи, а также при мытье посуды после приготовления пищи | 2 | |||
5. Передвижение по дому | ||||
а) передвигается самостоятельно | 0 | |||
б) передвигается самостоятельно с помощью приспособления (трость, ходунки) | 0 | |||
в) передвигается с помощью приспособления или без него и нуждается в посторонней помощи при ходьбе или вставании | 0,5 | |||
г) передвигается с помощью инвалидной коляски; способен (способна) самостоятельно сесть в коляску и передвигаться в ней по дому | 0,5 | |||
д) на кровати садится самостоятельно либо с небольшой помощью; пользуется инвалидной коляской, но нуждается в помощи, чтобы пересесть в коляску и передвигаться в ней по дому | 1 | |||
е) полностью зависим (зависима) при передвижении и перемещении; все дневное время проводит сидя в кровати, в кресле или кресле-коляске | 1,5 | |||
ж) полностью зависим (зависима) при передвижении и перемещении; лежачий (лежачая) | 1,5 | |||
6. Падения в течение последних трех месяцев | ||||
а) не падает | 0 | |||
б) не падает, но ощущает тревогу по поводу возможных падений | 0 | |||
в) падает, но может встать самостоятельно | 0 | |||
г) падает и не может встать без посторонней помощи (минимум три раза за последние три месяца) | 0,5 | |||
д) падает (примерно раз в неделю) и не может встать без посторонней помощи | 1 | |||
7. Одевание | ||||
а) одевается без посторонней помощи | 0 | |||
б) нуждается в небольшой помощи (например, при надевании носков, обуви, застегивании пуговиц) | 0,5 | |||
в) нуждается в значительной помощи при одевании (не может надеть белье, брюки (юбку), кофту или сорочку) | 1 | |||
8. Личная гигиена | ||||
а) моется без посторонней помощи | 0 | |||
б) требуется присутствие другого человека при купании (например, боится, что станет плохо в ванной, плохо ориентируется в ванной), но при этом моется и умывается самостоятельно | 0,5 | |||
в) нуждается в небольшой помощи при купании (например, в получении воды нужной температуры, бритье, мытье головы, ног, умывании, чистке зубов) | 1 | |||
г) нуждается в активной помощи при купании (например, в мытье интимных частей тела или спины) | 1,5 | |||
д) необходимо полностью умывать и купать в связи с нарушениями когнитивной функции и (или) тяжелым физическим состоянием | 2 | |||
9. Прием пищи и питье, прием лекарств | ||||
а) ест и пьет без посторонней помощи, не нуждается в помощи при принятии лекарств | 0 | |||
б) ест и пьет без посторонней помощи, но нуждается в помощи для подачи и разогревания пищи и (или) подачи порции лекарств | 0,5 | |||
в) нуждается в подаче и частичной помощи при приеме пищи и (или) питье и (или) нуждается в помощи при подготовке порции лекарств и их приеме | 1 | |||
г) нуждается в полном кормлении и соблюдении питьевого режима, необходим полный контроль над приемом лекарств в связи с нарушением когнитивной функции и (или) тяжелым физическим состоянием | 1,5 | |||
10. Мочеиспускание и дефекация | ||||
а) контролирует или частично контролирует отправление естественных потребностей, самостоятельно пользуется туалетной комнатой, может самостоятельно поменять себе абсорбирующее белье | 0 | |||
б) частично контролирует естественные потребности (возможно ночное недержание); самостоятельно пользуется туалетной комнатой; нуждается в незначительной помощи при использовании абсорбирующего белья | 0,5 | |||
в) частично контролирует естественные потребности; нуждается в помощи при использовании абсорбирующего белья и (или) испытывает трудности при использовании туалетной комнаты | 1 | |||
г) частично контролирует естественные потребности; не может поменять себе абсорбирующее белье; не может пользоваться туалетной комнатой | 1,5 | |||
д) контролирует мочеиспускание и дефекацию, но не может пользоваться туалетом, не может поменять абсорбирующее белье в связи с тяжелым физическим состоянием | 2 | |||
е) не может пользоваться туалетом, не контролирует мочеиспускание и дефекацию, не может поменять абсорбирующее белье в связи с нарушениями когнитивной функции и (или) тяжелым физическим состоянием и полностью зависит от посторонней помощи | 2 | |||
11. Присмотр | ||||
а) не опасен (не опасна) для себя и для окружающих, когда остается один (одна); может исполнять жизненно важные функции (например, пить) | 0 | |||
б) есть необходимость в частичном присмотре (для обеспечения исполнения различных жизненно важных функций) и (или) можно оставить одного (одну) на несколько часов или ночь | 3 | |||
в) опасен (опасна) для себя и для окружающих, когда остается один (одна); требуется постоянное присутствие постороннего человека | 6 | |||
12. Слух | ||||
а) хорошо слышит либо регулярно использует слуховой аппарат и не испытывает трудностей | 0 | |||
б) плохо слышит (для прослушивания радио (телевизора) включает его на полную громкость), испытывает затруднения при коммуникации | 0,5 | |||
в) не слышит | 1 | |||
13. Наличие опасности в районе проживания или доме | ||||
а) в доме и районе проживание безопасно | 0 | |||
б) существует опасность в доме и (или) районе проживания: есть физическая опасность, антисанитария, жестокое обращение, но возможна помощь | 0,5 | |||
в) существует опасность в доме и (или) районе проживания: есть физическая опасность, антисанитария, жестокое обращение, помощь недоступна | 1 | |||
14. Наличие внешних ресурсов | ||||
а) получает достаточную социальную поддержку от семьи, родственников, друзей, соседей, религиозных или общественных организаций | 0 | |||
б) получает ограниченную социальную поддержку от семьи, родственников, друзей, соседей, религиозных или общественных организаций | 0,5 | |||
в) нет поддержки со стороны семьи, родственников, друзей, есть только ограниченные социальные связи (например, соседи, общественные или религиозные организации) | 1 | |||
Общее количество баллов |
Типизатор _______________________ ____________________ ___________________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
Типизатор _______________________ ____________________ ___________________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
Дата плановой типизации: "__" __________ 20__ г.