┌══════‰
ВЫПИСКА │ Коды │
┌════════════‰ ├══════┤
из отдельного лицевого счета│ │ │ │
бюджетного (автономного) учреждения N│ │ │ │
└════════════… ├══════┤
за "___" ________ 20 __ г. Дата│ │
├══════┤
Дата предыдущей│ │
выписки│ │
├══════┤
Наименование финансового │ │
органа _________________________ по ОКПО│ │
├══════┤
Наименование бюджетного по Сводному│ │
(автономного) учреждения реестру│ │
├══════┤
_________________________ по ОКПО│ │
├══════┤
Наименование вышестоящего Глава по БК│ │
учреждения │ │
├══════┤
_________________________ по ОКПО│ │
├══════┤
Периодичность: ежедневная │ │
├══════┤
Единица измерения: руб. по ОКЕИ│ 383 │
└══════…