┌══════‰
ОТЧЕТ О СОСТОЯНИИ │ Коды │
┌═════════════════════‰ ├══════┤
лицевого счета бюджетного│ │ │ │
(автономного) учреждения N│ │ │ │
└═════════════════════… ├══════┤
на "___" _______ 20 __ г. Дата│ │
│ │
├══════┤
Наименование финансового │ │
органа _____________________________ │ │
├══════┤
Наименование (бюджетного) по Сводному│ │
автономного учреждения реестру│ │
├══════┤
_____________________________ по ОКПО│ │
│ │
├══════┤
Наименование вышестоящего Глава по БК│ │
учреждения │ │
_____________________________ ├══════┤
по ОКПО│ │
Периодичность: месячная │ │
├══════┤
Единица измерения: руб. по ОКЕИ│ 383 │
└══════…