Форма N 01-ФР
Направление на включение сведений (внесение изменений в сведения) о больном в Федеральный регистр лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, гемолитико-уремическим синдромом, юношеским артритом с системным началом, мукополисахаридозом I, II, VI типов, апластической анемией неуточненной, наследственным дефицитом факторов II (фибриногена), VII (лабильного), X (Стюарта-Прауэра), лиц после трансплантации органов и (или) тканей
1. Серия и номер полиса ОМС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
2. Фамилия, имя, отчество, а также фамилия, данная при рождении:
___________________________________________________________________________
(заполняется печатными буквами)
2.б. Наименование страховой медицинской организации, выдавшей
полис ОМС: ________________________________________________________________
--T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬ --¬ --¬
3. Дата рождения: Число ¦ ¦ ¦ месяц ¦ ¦ ¦ год ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 4. Пол М ¦ ¦ Ж ¦ ¦
L-+-- L-+-- L-+-+-+-- L-- L--
5. Адрес места жительства (с указанием кода по Общероссийскому
классификатору территорий муниципальных образований):
___________________________________________________________________________
6. Место работы, должность (профессия):
___________________________________________________________________________
--T-T-T-T-¬ 8. Документ,
7. Код заболевания по МКБ-10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ удостоверяющий
L-+-+-+-+-- личность: __________________
--T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-¬
серия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-- L-+-+-+-+-+--
Кем выдан: Дата выдачи:
--T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬
____________________________________ число ¦ ¦ ¦ месяц ¦ ¦ ¦ год ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-- L-+-- L-+-+-+--