Форма N 05-ФР
Сведения об отпущенных лекарственных препаратах, предусмотренных перечнем лекарственных препаратов лицам, больным гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, гемолитико-уремическим синдромом, юношеским артритом с системным началом, мукополисахаридозом I, II, VI типов, апластической анемией неуточненной, наследственным дефицитом факторов II (фибриногена), VII (лабильного), X (Стюарта-Прауэра), лицам после трансплантации органов и (или) тканей, аптечной организацией
________________________________________
(название, номер)
за период с ________ по _______ 20__ г.
N п/п | Ф.И.О. больного | Серия и номер выписанного рецепта | Дата выписки рецепта | Дата отпуска лекарственного препарата | Название отпущенного лекарственного препарата | Форма выпуска и доза лекарственного препарата | Стоимость упаковки лекарственного препарата | Отпущено упаковок лекарственных препарата | Идентификационный номер врача, выписавшего рецепт | Основной регистрационный номер (по ОКПО, по ОГРН) медицинской организации, выдавшей рецепт на лекарственный препарат | |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | |
1. Сведения о лицах, больных гемофилией | |||||||||||
1.1 | |||||||||||
1.2 | |||||||||||
и т.д. | |||||||||||
2. Сведения о лицах, больных муковисцидозом | |||||||||||
2.1 | |||||||||||
2.2 | |||||||||||
и т.д. | |||||||||||
3. Сведения о лицах, больных гипофизарным нанизмом | |||||||||||
3.1 | |||||||||||
3.2 | |||||||||||
и т.д. | |||||||||||
4. Сведения о лицах, больных болезнью Гоше | |||||||||||
4.1 | |||||||||||
4.2 | |||||||||||
и т.д. | |||||||||||
5. Сведения о лицах, больных злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей | |||||||||||
5.1 | |||||||||||
5.2 | |||||||||||
и т.д. | |||||||||||
6. Сведения о лицах, больных рассеянным склерозом | |||||||||||
6.1 | |||||||||||
6.2 | |||||||||||
и т.д. | |||||||||||
7. Сведения о лицах, больных после трансплантации органов и (или) тканей | |||||||||||
7.1 | |||||||||||
7.2 | |||||||||||
и т.д. | |||||||||||
итого | |||||||||||
Итого на общую сумму (прописью) _____________________ руб. _____ коп.
Руководитель ____________________________________________
______________________ ____________________
(Ф.И.О.) (подпись)
Дата "__" ___________________ 20__ г.