Форма N 03-ФР
Журнал учета выдачи направлений на включение сведений (внесение изменений в сведения) о больном в Федеральном регистре лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, гемолитико-уремическим синдромом, юношеским артритом с системным началом, мукополисахаридозом I, II, VI типов, апластической анемией неуточненной, наследственным дефицитом факторов II (фибриногена), VII (лабильного), X (Стюарта-Прауэра), лиц после трансплантации органов и (или) тканей, и выдачи извещений об исключении сведений из данного Федерального регистра
_________________________________________________________
(наименование медицинской организации субъекта Российской
Федерации, медицинской организации муниципальной системы
здравоохранения, медицинской организации,
подведомственной ФСИН России
или ФМБА России)
N п/п | Дата | Ф.И.О. больного | Выданный документ (направление или извещение) | Номер направления (извещения) | Код или номер медицинской карты амбулаторного больного (истории развития ребенка) | Ф.И.О. врача, выдавшего направление (извещение) | Ф.И.О. секретаря врачебной комиссии, оформившего запись | Ф.И.О. председателя врачебной комиссии медицинской организации, выдавшего направление (извещение) |
1 | ||||||||
2 | ||||||||
3 | ||||||||
и т.д. |
--------------------------------
<*> Журнал прошнуровывается, пронумеровывается, на титульном листе отмечаются даты начала и окончания ведения журнала, заверяется подписью руководителя медицинской организации.