Форма N 06-ФР
Сведения о выписанных и отпущенных лекарственных препаратах, предусмотренных перечнем лекарственных препаратов, представляемые Министерству здравоохранения Российской Федерации для формирования и ведения Федерального регистра лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, гемолитико-уремическим синдромом, юношеским артритом с системным началом, мукополисахаридозом I, II, VI типов, апластической анемией неуточненной, наследственным дефицитом факторов II (фибриногена), VII (лабильного), X (Стюарта-Прауэра), лиц после трансплантации органов и (или) тканей
на _______________ 20__ г.
Уполномоченный орган исполнительной власти субъекта
Российской Федерации, ФМБА России _____________________________
N п/п | Наименование сведений | Содержание сведений |
1 | Ф.И.О. больного | |
2 | Уникальный номер регистровой записи | |
3 | Основной государственный регистрационный номер (по ОКПО, по ОГРН) медицинской организации, выписавшей рецепт на лекарственный препарат | |
4 | Идентификационный номер врача, выписавшего рецепт | |
5 | Серия и номер рецепта | |
6 | Дата выписки рецепта | |
7 | Международное непатентованное наименование выписанного лекарственного препарата | |
8 | Выписанное количество доз лекарственного препарата | |
9 | Код территории отпуска лекарственного препарата по Общероссийскому классификатору административно-территориальных образований | |
10 | Основной государственный регистрационный номер аптечной и (или) медицинской организации, отпустившей лекарственный препарат по рецепту | |
11 | Дата отпуска аптечной и (или) медицинской организацией лекарственного препарата | |
12 | Название отпущенного лекарственного препарата | |
13 | Код заболевания по МКБ-10 | |
14 | Форма выпуска лекарственного препарата | |
15 | Доза лекарственного препарата, количество доз в упаковке | |
16 | Количество отпущенных по рецепту упаковок лекарственных препаратов | |
17 | Код операции |
Руководитель
_____________ ______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Дата "__" _____________ 20__ г.