Форма N 02-ФР
Извещение об исключении сведений о больном из Федерального регистра лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, гемолитико-уремическим синдромом, юношеским артритом с системным началом, мукополисахаридозом I, II, VI типов, апластической анемией неуточненной, наследственным дефицитом факторов II (фибриногена), VII (лабильного), X (Стюарта-Прауэра), лиц после трансплантации органов и (или) тканей
1. Фамилия, имя, отчество больного, а также фамилия, данная при рождении:
__________________________________________________________________________
(заполняется печатными буквами)
--T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬
2. Дата рождения: число ¦ ¦ ¦ месяц ¦ ¦ ¦ год ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-- L-+-- L-+-+-+--
3. Адрес места жительства (с указанием кода по Общероссийскому
классификатору территорий муниципальных образований): _____________________
___________________________________________________________________________
--T-T-T-T-¬
4. Код заболевания по МКБ-10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+--
5. Документ, удостоверяющий личность: ____________________________
--T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-¬
серия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+--
Кем, когда выдан: _________________________________________________________
6. Обоснование для исключения: ____________________________________________
___________________________________________________________________________
Врач, выдавший извещение: __________________________ ___________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
--T-T-¬
Код врача: ¦ ¦ ¦ ¦ телефон:
L-+-+--
Заведующий отделением: __________________________ _______________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)