Действующий

О внесении изменений в Порядок назначения и выплаты компенсации расходов на оплату коммунальных услуг многодетным семьям Свердловской области, утвержденный Постановлением Правительства Свердловской области от 14.03.2013 N 306-ПП



Приложение N 4
к Порядку назначения и выплаты
компенсации расходов на оплату
коммунальных услуг многодетным семьям
Свердловской области

Форма

                             В ____________________________________________
                               (наименование органа местного самоуправления
                             ______________________________________________
                               муниципального образования, расположенного
                                  на территории Свердловской области)
                             от ___________________________________________
                                            (фамилия, имя,
                             ______________________________________________
                                          отчество заявителя)
                             Полный адрес места жительства: _______________
                             ______________________________________________
                             Контактный телефон: __________________________
                             Паспорт: серия ____________ N ________________
                             Выдан ________________________________________
                                                (дата выдачи)
                             Кем выдан ____________________________________
                             ______________________________________________
                             Дата рождения ________________________________
                             Страховой номер индивидуального лицевого счета
                             (СНИЛС) ______________________________________
                             ______________________________________________
                                        (вид, данные документа)


ЗАЯВЛЕНИЕ о наступлении обстоятельств, влекущих перерасчет либо прекращение выплаты компенсации расходов на оплату коммунальных услуг многодетным семьям


    Прошу пересчитать размер, прекратить   выплату   (нужное   подчеркнуть)

компенсации расходов на оплату коммунальных  услуг  многодетным  семьям   в

связи с ___________________________________________________________________

                   (указать причину перерасчета размера либо

                    прекращения выплаты компенсации расходов)

по адресу: _______________________________________________________________.

    Являюсь одним из законных представителей трех и более детей в  возрасте

до восемнадцати лет, в том числе детей, принятых в семью на воспитание.

    Организацией   (организациями),    осуществляющей     (осуществляющими)

начисление мне платежей  за  коммунальные   услуги,   является   (являются)

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

         (наименование организации (организаций), адрес (адреса))


К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

Номер строки

Наименование документа

"

"

20

года

(подпись заявителя)


Заявление принял:

Регистрационный номер заявления

Дата приема заявления

Фамилия, имя, отчество, подпись специалиста