Об утверждении Административного регламента Министерства социальной защиты, труда и занятости населения Республики Мордовия по предоставлению государственной услуги по назначению и выплате ежемесячной денежной выплаты при рождении после 31 декабря 2012 г. третьего и последующих детей до достижения ребенком возраста трех лет в размере величины прожиточного минимума, установленной в Республике Мордовия для детей

Наименование государственного казенного учреждения социальной защиты населения

ФИО заявителя

Адрес заявителя

Тип, серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность, кем выдан

Заявление N ____

о предоставлении государственной услуги

Прошу назначить:

Мера социальной поддержки

Нормативный правовой документ

ФИО льготодержателя, дата рождения

Категория льготодержателя

Адрес регистрации льготодержателя

Члены семьи льготодержателя, участвующие в расчете меры социальной поддержки:

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения

1.

Данные лица, на основании которых запрашивается мера социальной поддержки:

ФИО, дата рождения

Адрес регистрации

Прошу перечислять меру социальной поддержки в соответствии со следующими реквизитами:

ФИО получателя

Адрес регистрации

На почту, на расчетный счет

Дата "__" __________ 20__ г.

Подпись заявителя

Я ознакомился(ась) с обстоятельствами, влекущими изменение (прекращение) выплаты и обязуюсь своевременно извещать об их наступлении.

Подпись заявителя

N п/п

Наименование

Дата "__" __________ 20__ г.

Подпись специалиста

N п/п

Наименование

Дата "__" __________ 20__ г.

Подпись специалиста