Образец
В Департамент социальной защиты населения Вологодской области | ||||
от | , | |||
(фамилия, имя, отчество представителя, | ||||
реквизиты документа, | ||||
подтверждающего полномочия) | ||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||
Прошу выдать | ||||
(фамилия, имя, отчество гражданина - доверителя, подопечного) | ||||
_________________________________________________________________________, проживающему(ей) по адресу: _______________________________________________ _________________________________________________________________________, телефоны: раб._____________________________, дом. ___________________________. Паспорт (свидетельство о рождении): | ||||
Серия | Дата выдачи | ||
Номер | Дата рождения | ||
Кем выдан | |||
дубликат удостоверения (справки) гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча. По факту порчи/утраты удостоверения поясняю следующее: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ К заявлению прилагаю: 1. _______________________________________________________________________; 2. _______________________________________________________________________; 3. _______________________________________________________________________; Для направления межведомственных запросов для предоставления сведений, необходимых для выдачи дубликата удостоверения (справки) гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча, сообщаю следующие данные: |
Перечень данных | Данные |
Если не представлена справка из органа внутренних дел, подтверждающая, что утраченное удостоверение не найдено | |
Наименование органа внутренних дел, принявшего заявление о пропаже удостоверения | |
"__"__________ 20__ г. | Подпись представителя _____________________________ |
(дата подачи заявления) | |
"__"__________ 20__ г. | Подпись специалиста _______________________________ |
(дата приема заявления)". | |