Образец
В Департамент социальной защиты населения Вологодской области | ||||
от | , | |||
(фамилия, имя, отчество представителя, | ||||
реквизиты документа, | ||||
подтверждающего полномочия) | ||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||
Прошу выдать | ||||
(фамилия, имя, отчество гражданина - доверителя, подопечного) | ||||
_________________________________________________________________________, проживающему(ей) по адресу: ________________________________________________ _________________________________________________________________________, телефоны: раб. _________________________, дом. ______________________________, удостоверение (справку) гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча. К заявлению прилагаю: 1. _______________________________________________________________________; 2. _______________________________________________________________________; 3. _______________________________________________________________________; 4. _______________________________________________________________________; 5. _______________________________________________________________________; 6. _______________________________________________________________________; 7. _______________________________________________________________________. Для направления межведомственных запросов для. предоставления сведений, необходимых для выдачи удостоверения (справки) гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча, сообщаю следующие данные (данные указываются в зависимости от основания обращения за выдачей удостоверения (справки): | ||||
Перечень данных | Данные |
Если не представлена справка единого образца, выданная органами исполнительной власти Челябинской, Свердловской, Курганской областей, по установленной форме - в случае обращения за выдачей удостоверения | |
Доверитель подвергся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча на территории (ненужное зачеркнуть): Курганской области, Свердловской области, Челябинской области | |
Если не представлено удостоверение умершего гражданина | |
Серия, N, дата выдачи удостоверения; наименование органа, выдавшего удостоверение | |
Если не представлено свидетельство о заключении брака | |
Серия, N, дата выдачи свидетельства о заключении брака; наименование территориального органа записи актов гражданского состояния, выдавшего свидетельство | |
Если не представлено свидетельство о смерти | |
Серия, N, дата выдачи свидетельства о смерти; наименование территориального органа записи актов гражданского состояния, выдавшего свидетельство | |
Если не представлено свидетельство о рождении - для детей, не достигших 14-летнего возраста | |
Серия, N, дата выдачи свидетельства о рождении; наименование территориального органа записи актов гражданского состояния, выдавшего свидетельство | |
Если не представлен документ, подтверждающий регистрацию по месту жительства, - для детей, не достигших 14-летнего возраста | |
Место регистрации ребенка по месту жительства | |
Если не представлена копия акта органа опеки и попечительства о назначении ребенку опекуна (попечителя), если в интересах заявителя обратился опекун (попечитель) | |
Наименование органа опеки и попечительства, назначившего ребенку опекуна (попечителя) | |
"__"__________ 20__ г. | Подпись представителя ______________________________ |
(дата подачи заявления) | |
"__"__________ 20__ г. | Подпись специалиста ________________________________ |
(дата приема заявления) | |