Образец
В Департамент социальной защиты населения Вологодской области | |||
от | , | ||
(фамилия, имя, отчество заявителя) | |||
телефон: ______________________________ | |||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||
Прошу выдать мне дубликат удостоверения (справки) гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча, в связи с порчей/утратой удостоверения (зачеркнуть не нужное). По факту порчи/утраты удостоверения поясняю следующее: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Серия и номер утраченного удостоверения (справки) ____________________________ кем и когда выдано(а) ______________________________________________________ __________________________________________________________________________ К заявлению прилагаю: 1. _______________________________________________________________________; 2. _______________________________________________________________________; 3. _______________________________________________________________________. Для направления межведомственных запросов для предоставления сведений, необходимых для выдачи дубликата удостоверения (справки) гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча, сообщаю следующие, данные: | |||
Перечень данных | Данные |
Если не представлена справка из органа внутренних дел, подтверждающая, что утраченное удостоверение не найдено | |
Наименование органа внутренних дел, принявшего заявление о пропаже удостоверения | |
"__"__________ 20__ г. | Подпись заявителя __________________________________ |
(дата подачи заявления) | |
"__"__________ 20__ г. | Подпись специалиста ________________________________ |
(дата приема заявления) | |