Образец
В Департамент социальной защиты населения Вологодской области | ||||
от | , | |||
(фамилия, имя, отчество представителя) | ||||
действующего в интересах | ||||
(фамилия, имя, отчество заявителя) | ||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||
Прошу выдать | ||||
(фамилия, имя, отчество доверителя (подопечного) | ||||
дубликат удостоверение гражданина, получившего или перенесшего лучевую болезнь, другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего инвалидом в связи с порчей/утратой удостоверения (зачеркнуть ненужное). По факту порчи/утраты удостоверения поясняю следующее: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________. К заявлению прилагаю: 1. _______________________________________________________________________; 2. _______________________________________________________________________; 3. _______________________________________________________________________. Для направления межведомственных запросов для предоставления сведений, необходимых для выдачи дубликата удостоверения гражданина, получившего или перенесшего лучевую болезнь, другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего инвалидом, сообщаю следующие данные: | ||||
Перечень данных | Данные |
Если не представлена справка из органа внутренних дел, подтверждающая, что утраченное удостоверение не найдено | |
Наименование органа внутренних дел, принявшего заявление о пропаже удостоверения | |
"__"____________ 20__ г. | |
(дата подачи заявления) | |
Подпись представителя ______________________________ | |
"__"____________ 20__ г. | |
(дата приема заявления) | |
Подпись специалиста _______________________________". | |