Образец
В Департамент социальной защиты населения Вологодской области | ||||
от | , | |||
(фамилия, имя, отчество представителя) | ||||
действующего в интересах | ||||
(фамилия, имя, отчество заявителя) | ||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||
Прошу выдать | ||||
(фамилия, имя, отчество доверителя (подопечного) | ||||
Удостоверение гражданина, получившего или перенесшего лучевую болезнь, другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего инвалидом. К заявлению прилагаю: 1. _______________________________________________________________________; 2. _______________________________________________________________________; 3. _______________________________________________________________________; 4. _______________________________________________________________________; 5. _______________________________________________________________________; 6. _______________________________________________________________________; 7. _______________________________________________________________________. Подтверждаю, что мой доверитель не работает, не проходит военную (приравненную к ней) службу в федеральных органах исполнительной власти, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрена военная (приравненная к ней) служба, и в находящихся в их ведении учреждениях, организациях и территориальных органах, а также не получает пенсионное обеспечение в этих органах. | ||||
(подпись представителя гражданина, получившего или перенесшего лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего инвалидом) | ||||
Подтверждаю, что мой доверитель (подопечный) не является членом семьи гражданина, работавшего или проходившего военную (приравненную к ней) службу в федеральных органах исполнительной власти, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрена военная (приравненная к ней) служба, и в находящихся в их ведении учреждениях, организациях и территориальных органах, а также не получает пенсионное обеспечение в этих органах. | ||||
(подпись представителя члена семьи гражданина, получившего или перенесшего лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего инвалидом) | ||||
Для направления межведомственных запросов для предоставления сведений, необходимых для выдачи удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС, сообщаю следующие данные (данные указываются в зависимости от основания обращения за выдачей удостоверения): | ||||
Перечень данных | Данные |
Если не представлено удостоверение установленного образца, подтверждающее факт участия в работах по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС | |
Серия, N, дата выдачи удостоверения; наименование органа, выдавшего удостоверение | |
Если не представлены удостоверение или справка установленного образца, подтверждающие факт проживания в зоне радиоактивного загрязнения, эвакуации или переселения из зоны радиоактивного загрязнения | |
Серия, N, дата выдачи удостоверения (справки), наименование органа, выдавшего удостоверение (справку) | |
Если не представлено удостоверение умершего гражданина, выданное ранее | |
Серия, N, дата выдачи удостоверения; наименование органа, выдавшего удостоверение | |
Если не представлено свидетельство о рождении - для детей, не достигших 14-летнего возраста | |
Серия, N, дата выдачи свидетельства о рождении; наименование территориального органа записи актов гражданского состояния, выдавшего свидетельство | |
Если не представлено свидетельство о заключении брака | |
Серия, N, дата выдачи свидетельства о заключении брака; наименование территориального органа записи актов гражданского состояния, выдавшего свидетельство | |
Если не представлено свидетельство о смерти | |
Серия, N, дата выдачи свидетельства о смерти; наименование территориального органа записи актов гражданского состояния, выдавшего свидетельство | |
Если не представлена справка федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающая факт установления инвалидности (для инвалидов) | |
Серия, N, дата выдачи справки, наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы, выдавшего справку | |
"__"____________ 20__ г. | |
(дата подачи заявления) | |
Подпись представителя ______________________________ | |
"__"____________ 20__ г. | |
(дата приема заявления) | |
Подпись специалиста ________________________________ | |