Образец
Руководителю | ||||||
(наименование уполномоченного органа) | ||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении ежемесячной денежной выплаты за услуги, связанные с пребыванием ребенка в частной дошкольной образовательной организации | ||||||
Представитель | , | |||||
(Ф.И.О.) | ||||||
действующий в интересах | , | |||||
(Ф.И.О.) | ||||||
на основании | ||||||
(наименование документа) | ||||||
Адрес: ____________________________________________________________________ Контактный телефон: _______________________________________________________ Прошу предоставить ежемесячную денежную выплату за услуги, связанные с пребыванием ребенка в частной дошкольной образовательной организации, | ||||||
(Ф.И.О. родителя (законного представителя) ребенка) | ||||||
на | ||||||
(Ф.И.О. ребенка, посещающего частную дошкольную образовательную организацию, | ||||||
в | . | |||||
наименование образовательной организации, осуществляющей образовательную деятельность, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, осуществляющего образовательную деятельность по образовательным программам дошкольного образования) | ||||||
Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений, необходимых для назначения ежемесячной денежной выплаты, сообщаю следующие данные: | ||||||
В случае если не представлена копия свидетельства о рождении ребенка, выданная органами записи актов гражданского состояния либо консульским учреждением Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации (заполняется на каждого из детей) | |
Ф.И.О. ребенка | Место рождения ребенка |
Дата рождения ребенка | Место регистрации рождения |
Ежемесячную денежную выплату прошу производить путем перечисления средств (выбрать нужный вариант): |
1. На счет в кредитной организации, через почтовое отделение <*> | |
2. На счет частной дошкольной образовательной организации |
-------------------------------- <*> В случае выбора указанного варианта дополнительно указываются реквизиты счета заявителя в кредитной организации или почтового отделения. | ||
"__"___________ 20__ г. | ||
(подпись заявителя) | ||
Отметка о принятии заявления: Дата принятия заявления и приложенных к нему документов "__"__________ 20__ г. Должность специалиста, принявшего документы, ______________________________. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________. | ||
(подпись) | ||