Фамилия, имя, отчество (при наличии) (без сокращений) | Дата рождения | Очередность рождения (усыновления) | Наименование органа ЗАГС, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка (по умершему ребенку - дополнительно наименование органа ЗАГС, выдавшего свидетельство о смерти) <*> |
--------------------------------
<*> сведения заполняются в случае непредставления соответствующих
документов
Заявляю (нужное отметить "V"):
первый ребенок не находится на полном государственном обеспечении;
в отношении первого ребенка не лишен (-а), не ограничен (-а) в
родительских правах;
в отношении первого ребенка не принято решение об отмене усыновления
ребенка.
___________________________________________________________________________
Основание возникновения права у отца (усыновителя) на материнский
(семейный) капитал (нужное отметить):
смерть женщины _________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего свидетельство о смерти, сведения
указываются в случае, если свидетельство о смерти заявителем не
представляется)
объявление женщины умершей
лишение женщины родительских прав либо ограничение ее в родительских
правах в отношении ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого
возникло право на предоставление регионального материнского (семейного)
капитала
признание женщины безвестно отсутствующей, недееспособной (ограниченно
дееспособной)
отбывание женщиной наказания в виде лишения свободы
отмена усыновления ребенка в отношении усыновительницы (женщины,
усыновившей ребенка), в связи с которым возникло право на предоставление
регионального материнского (семейного) капитала