Фамилия, имя, отчество (без сокращений) | Дата рождения | Наименование органа ЗАГС, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка <*> | Наименование образовательной организации (заполняется в отношении ребенка, достигшего возраста 16 лет) <*> |
--------------------------------
<*> сведения заполняются в случае непредоставления соответствующих
документов
Смена фамилии (имени, отчества) (нужное отметить) сведения заполняются в
случае, если фамилия, имя и (или) отчество заявителя, указанные в паспорте
или ином документе, удостоверяющем личность, не соответствуют фамилии,
имени и (или) отчеству этого гражданина, указанным в свидетельстве о
рождении ребенка:
да, ___________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии (имени,
отчества), свидетельство о заключении брака)
нет
За последние двенадцать календарных месяцев, предшествующих 1 календарному
месяцу перед месяцем подачи настоящего заявления, я имел(-а) регистрацию по
месту жительства (пребывания) в другом субъекте Российской
Федерации/муниципальном образовании Тюменской области (нужное отметить
"V"):
да. Регистрацию по месту жительства (пребывания) имел (-а) в __________
___________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования
Тюменской области, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер
дома, корпуса, квартиры)
нет
--------------------------------
<*> сведения заполняются в случае непредоставления соответствующих
документов