Сведения об уважительных причинах отсутствия доходов
(заполняется при отсутствии у заявителя, членов семьи
либо одного из них доходов)
Заявляю, что за последние 12 календарных месяцев, предшествующих 1
календарному месяцу перед месяцем подачи заявления, я/представляемый мной
гражданин и (или) член семьи не имел(-а) (не имели) доходов по следующим
уважительным причинам:
Перечень уважительных причин отсутствия доходов | Заявитель (нужное отметить) | Член семьи (нужное отметить) | ||||
осуществление ухода за проживающим со мной ребенком (детьми) в возрасте до трех лет | ||||||
осуществление ухода за проживающими со мной тремя и более несовершеннолетними детьми | ||||||
осуществление ухода за проживающим со мной ребенком (детьми) в возрасте от трех лет до поступления в первый класс общеобразовательной организации при наличии у ребенка заболевания, препятствующего посещению дошкольной образовательной организации | ||||||
осуществление ухода за престарелым, нуждающимся по заключению лечебного учреждения в постоянном постороннем уходе, или за гражданином, достигшим возраста 80 лет, инвалидом I группы в соответствии с Указом Президента РФ от 26.12.2006 N 1455 "О компенсационных выплатах лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами", осуществление ухода за детьми-инвалидами и инвалидами с детства I группы в соответствии с Указом Президента РФ от 26.02.2013 N 175 "О ежемесячных выплатах лицам, осуществляющим уход за детьми-инвалидами и инвалидами с детства I группы" | ||||||
осуществление ухода за членом семьи, временно нуждающимся в постороннем уходе | ||||||
отсутствие стипендии в период обучения по очной форме в организации, осуществляющей образовательную деятельность | ||||||
нахождение в академическом отпуске по медицинским показаниям | ||||||
нахождение на амбулаторном или стационарном лечении на все время болезни | ||||||
отсутствие выплаты всех видов пособий по безработице и других выплат при наличии статуса безработного | ||||||
осуществление заявителем, членом его семьи поиска подходящей работы - в случае если заявитель, член его семьи зарегистрированы в целях поиска подходящей работы | ||||||
нахождение в отпуске без сохранения заработной платы | ||||||
неполучение доходов в виде алиментов при наличии документов о взыскании алиментов | ||||||
нахождение родителя (усыновителя), не являющегося заявителем, в розыске на период до признания его в установленном порядке безвестно отсутствующим или объявления его умершим | ||||||
нахождение в органах Федеральной службы исполнения наказаний России родителя (усыновителя) в период отбывания наказания, содержания под стражей и об отсутствии у него доходов | ||||||
прохождение членом семьи заявителя военной службы по призыву | ||||||
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(на).
Даю согласие на получение, обработку и передачу моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом "Об информации, информационных технологиях и о защите информации" и Федеральным законом "О персональных данных".
________________
* Одновременно можно выбрать как единственный способ получения результата, так и несколько - один из вариантов в бумажном виде совместно с электронным видом.
Дата | Подпись заявителя _______________ |
Ф.И.О. специалиста, принявшего документы: _________________________________
Подпись специалиста, принявшего документы: ________________________________