Действующий

О внесении изменений в распоряжение от 17.07.2014 N 9-р (с изменениями на 3 марта 2022 года)



Приложение N 2
к распоряжению Департамента
социального развития
Тюменской области
от 27.12.2021 N 59-р

  В ___________________________________________
                              _____________________________________________
                                (наименование территориального управления
                                   (отдела) социальной защиты населения)


Заявление о выдаче справки о признании семьи или одиноко проживающего гражданина малоимущими для получения бесплатной юридической и (или) иной государственной помощи


ФИО заявителя (без сокращений)

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Дата рождения

Документ,

удостоверяющий

личность

Наименование

Серия

Номер

Кем выдан

Дата выдачи

Код подразделения

Адрес регистрации по месту жительства

Наименование региона, района

Наименование города, села, иного населенного пункта

Наименование улицы

Номер дома

Номер корпуса, строения (при наличии)

Номер квартиры (при наличии)

Адрес регистрации по месту пребывания

Наименование региона, района

Наименование города, села

Наименование улицы

Номер дома

Номер корпуса, строения (при наличии)

Номер квартиры (при наличии)


В  случае  проживания  по  адресу, отличному от адреса регистрации по месту

жительства (пребывания), сведения о месте фактического проживания:

___________________________________________________________________________

         (указываются наименование региона, района, города, села,

      иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения,

                                 квартиры)

Номер телефона

+7


---------------------------------------------------------------------------

                    Сведения о представителе заявителя

    (заполняются в случае представления интересов гражданина, имеющего

              право на признание его (его семьи) малоимущей)

Представитель заявителя

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Дата рождения