Рекомендуемая форма | |||||||||||||
Заявление на предоставление компенсации родительской платы за присмотр и уход за детьми в образовательных организациях, реализующих образовательную программу дошкольного образования, находящихся на территории Владимирской области | |||||||||||||
Кому: | |||||||||||||
(наименование уполномоченного органа местного самоуправления) | |||||||||||||
Прошу предоставить компенсацию за внесенную родительскую плату за присмотр и уход за первым, вторым, третьим, последующим ребенком (нужное подчеркнуть) | |||||||||||||
Данные представителя | |||||||||||||
Фамилия | |||||||||||||
Имя | |||||||||||||
Отчество (при наличии) | |||||||||||||
Вид документа | |||||||||||||
Серия | |||||||||||||
Номер | |||||||||||||
Дата выдачи | |||||||||||||
Телефон | |||||||||||||
Электронная почта | |||||||||||||
Данные заявителя | |||||||||||||
Фамилия | |||||||||||||
Имя | |||||||||||||
Отчество (при наличии) | |||||||||||||
Вид документа | |||||||||||||
Серия | |||||||||||||
Номер | |||||||||||||
Дата выдачи | |||||||||||||
Адрес проживания | |||||||||||||
Телефон | |||||||||||||
Электронная почта | |||||||||||||
СНИЛС | |||||||||||||
Гражданство | |||||||||||||
Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки | |||||||||||||
Сведения о ребенке | |||||||||||||
Фамилия | |||||||||||||
Имя | |||||||||||||
Отчество (при наличии) | |||||||||||||
Дата рождения | |||||||||||||
СНИЛС | |||||||||||||
Наименование образовательной организации, которую посещает ребенок | |||||||||||||
Реквизиты актовой записи о рождении ребенка | |||||||||||||
Номер актовой записи о рождении ребенка | |||||||||||||
Дата | |||||||||||||
Место государственной регистрации | |||||||||||||
Реквизиты актовой записи об установлении отцовства | |||||||||||||
Номер актовой записи об установлении отцовства | |||||||||||||
Дата | |||||||||||||
Место государственной регистрации | |||||||||||||
Реквизиты актовой записи о перемене имени | |||||||||||||
Номер актовой записи об установлении отцовства | |||||||||||||
Дата | |||||||||||||
Место государственной регистрации | |||||||||||||
Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (попечительства) над ребенком | |||||||||||||
Номер документа | |||||||||||||
Дата | |||||||||||||
Орган, выдавший документ | |||||||||||||
Способ получения компенсации | |||||||||||||
БИК или наименование банка получателя | |||||||||||||
Корреспондентский счет | |||||||||||||
Номер счета заявителя | |||||||||||||
Адрес получателя | |||||||||||||
Номер почтового отделения (индекс) | |||||||||||||
Я, _____________ согласен(на), что для получения электронной услуги персональные данные будут обработаны в ведомственных информационных системах Владимирской области с соблюдением требований Закона РФ от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" | |||||||||||||
" | " | 20 | г. | Подпись | / | / | |||||||
(расшифровка подписи) | |||||||||||||