ФОРМА
Руководителю территориального управления Министерства социального развития Пермского края по ______________________________________ ______________________________________ (муниципальному району/городскому округу) от ___________________________________ ______________________________________ (фамилия, имя, отчество полностью) проживающего по адресу: ______________________________________ Паспорт: серия _________ N _____________ выдан ________________________________ (кем, когда) ______________________________________ Телефон: ______________________________ | ||
Заявление об оформлении и выдаче удостоверения | ||
Прошу рассмотреть вопрос по оформлению и выдаче мне удостоверения (первично, дубликата) гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча, на основании следующих документов: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ | ||
"__" ___________ 20__ г. | Подпись _________________________ | |